Introducción.
En
el marco del curso seminario “Esquizofrenia. Rehabilitación Psicosocial
Integral” hemos tenido una aproximación a las características de la
rehabilitación, profundizando en el estudio de la esquizofrenia como psicosis
crónica con evolución deficitaria.
El
interés personal fue guiando mi aproximación más específica sobre reconocer los
aspectos potenciales de la persona con esquizofrenia más allá de la sintomatología
negativa que presente y también entender la influencia de la alta emoción
expresada y el estrés en el aumento del riesgo de reagudizaciones. Puntualmente
me centraré en torno al suicidio como consecuencia de la evolución deficitaria
y el quiebre existencial, la pérdida de libertad y autonomía de la persona; y
un tipo de tratamiento de rehabilitación que apunta a un abordaje “humanizante”
en particular: el programa “Puertas abiertas” que funciona en la sala 14 del
Hospital Vilardebó.
Para
este fin, realizamos una entrevista en conjunto, con los compañeros Marcelo De
Boni y Mariela Frontini, al Psicólogo Alfredo Perdomo, co-coordinador del
programa; y se contó con la participación activa del usuario Herton Jerez Gerez
por su propia iniciativa, quien nos compartió parte de su obra en el marco del
programa (un cuadro y un bellísimo poema-canción de su autoría).
La
experiencia significó en lo personal una vivencia de una intensidad inusitada,
hasta en la percepción temporo-espacial, casi como si se tratara de un viaje.
Esquizofrenia.
Definición de
Henry Ey:
“Psicosis
crónica que altera profundamente la personalidad y que debe ser considerada
como una especie dentro de un género, el de las psicosis crónicas. Caracteriza
por una transformación profunda y progresiva de la persona, quien cesa de
construir su mundo en comunicación con los demás para perderse en un
pensamiento autístico, o caos imaginario. Generalmente el diagnóstico se
entiende como un conjunto de trastornos en los que dominan la discordancia, la
incoherencia idea-verbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y
las alucinaciones mal sistematizadas y perturbaciones afectivas profundas, en
el sentido del desapego y de la extrañeza de los sentimientos, trastornos que
tienden a evolucionar hacia un déficit y hacia una disociación de la personalidad.”
Desde el Manual
de Psiquiatría de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (Vallejo Ruiloba,
entre otros, 2009), se aborda la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos de
una manera conjunta, y explica que las razones son las siguientes:
“a. No existen
síntomas patognomónicos de la esquizofrenia, y los diferentes trastornos
psicóticos en gran medida se diferencian entre sí por criterios arbitrarios de
intensidad, duración y tipos de síntomas.
b. Los
diferentes trastornos psicóticos se comprenden mejor como formando parte de un
continuo de factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos, síntomas y
curso/pronóstico.
c. Todos los
trastornos psicóticos tienen en común tanto el tratamiento antipsicótico como
el psicosocial, con aspectos particulares que variarán en función del tipo y
gravedad del trastorno.”
El concepto de
esquizofrenia no ha sido nunca uno, único y las diversas concepciones de la
enfermedad han generado distintos modelos psicopatológicos sobre los síntomas y
su origen. Por ejemplo, Emil Kraepelin puso mayor énfasis en el aspecto
deficitario de las funciones psíquicas afectadas, EugenBleulersin embargo,
sobre la desorganización del pensamiento y la afectividad, y Kurt Schneider en
“el valor de las experiencias psicóticas psicológicamente
incomprensibles”. (1970)
A partir de
éstos y sus interpretaciones mezcladas es que surgen todas las otras. El DSM-IV
es un ejemplo de cómo los “consensos”integran a los modelos clásicos en un
único modelo, pero que los desvirtúa en una gran mezcla de síntomas, por lo que
se registran unas 23 definiciones de esquizofrenia en el último siglo, esto ha
motivado que históricamente se hayan descrito más de cien síntomas en la
esquizofrenia, aunque muchos de ellos lo que cambia es la intensidad o cualidad del mismo síntoma.
El patrón
clínico más característico de la esquizofrenia podría ser la cronicidad de una
combinación de síntomas negativos, desorganizados y psicóticos; sin embargo, el
establecimiento temporal de la cronicidad no es algo del todo claro, así como
la delimitación de otros trastornos psicóticos como el trastorno
esquizo-afectivo, el trastorno delirante y determinadas psicosis atípicas.
La esquizofrenia
se manifiesta por fases: premórbida (inespecífica), prodrómica (semiespecífica)
y psicótica (específica). Habitualmente ocurre un tiempo de enfermedad no
tratada, el que transcurre entre los primeros síntomas y el primer tratamiento.
La evolución es muy difícil de prever porque depende de todo tipo de factores,
como las redes sociales de apoyo, accesibilidad a la salud, consideración en el
empleo y la familia; pero también factores que influyen negativamente, a saber:
“antecedentes familiares de esquizofrenia, sexo
masculino, mal ajuste premórbido, baja capacidad intelectual, edad de comienzo
precoz, comienzo insidioso, ausencia de factores desencadenantes, síntomas
negativos marcados en el primer episodio y falta de conciencia de enfermedad o
de colaboración con el tratamiento.” (Peralta,
Víctor y Cuesta, Manuel; 2009)
Rehabilitación.
La palabra
re-habilitación ha sido, por un tiempo, eje de discusión en el campo de la
salud mental.
Ésta parece
sugerir, que hay que volver a habilitar o de recuperar algo que se perdió, que
actualmente no se tiene,Pero esta concepción ha cambiado, en la actualidad se interpreta
que lo que se afectó de una forma u otra, debido a la enfermedad, ya no se
pretende que vuelva a un estado anterior, sino que se piensa en la actualidad
de la persona.
Siguiendo el
Consenso Intercentros del Uruguay (Comisión Intercentros de Rehabilitación
Psicosocial del Uruguay, 2005):
“…la
Rehabilitación puede definirse como un modelo terapéutico integral basado en el
paradigma biopsicosocial que apunta a mejorar la calidad de vida del paciente,
su familia y la comunidad. Se encuentran entre sus objetivos específicos la
prevención primaria, secundaria y terciaria, y está dirigido a las personas con
trastornos mentales severos y persistentes. El trabajo en rehabilitación
biopsicosocial desde lo cultural y ambiental, implica el encuentro entre la
persona que presenta un trastorno mental, su familia, su entorno y el equipo
referente.”
A nivel
internacional surge la Declaración de Consenso con respecto al concepto de
Rehabilitación Psicosocial entre diferentes organizaciones en el año 1997, en
la cual se plantea:
“La
Rehabilitación Psicosocial es un proceso que facilita la oportunidad a
individuos – que están deteriorados, discapacitados o afectados por el handicap
- o desventaja - de un trastorno mental – para alcanzar el máximo nivel de
funcionamiento independiente en la comunidad. Implica a la vez la mejoría de la
competencia individual y la introducción de cambios en el entorno para lograr
una vida de mejor calidad posible para la gente que ha experimentado un
trastorno psíquico, o que padece un deterioro de su capacidad mental que
produce cierto nivel de discapacidad. La RP apunta a proporcionar el nivel
óptimo de funcionamiento de individuos y sociedades, y la minimización de
discapacidades, dishabilidades y hándicap, potenciando las elecciones
individuales sobre cómo vivir satisfactoriamente en la comunidad”
A partir de las
distintas definiciones, se trata entonces de “habilitar” funciones que no se
ejercen lo suficiente y alentar el aprendizaje de otras funciones, que
favorezcan habilidades sociales y laborales, es necesario un empeño consistente
para entrenar estas funciones, debido a la “abulia”, o la poca motivación para
cualquier actividad. De lo que se trata, entonces, es de fomentar un nuevo
proyecto de vida, a través de nuevas capacidades potenciales.
Pero la
rehabilitación tiene como condición necesaria, para que sea posible, que el
usurario esté compensado, con la medicación adecuada y que no esté totalmente
deteriorado psíquicamente.
En caso de ser
efectiva la rehabilitación, se reducen notablemente las internaciones por
reagudización, las dosis de medicación y se favorece la reinserción socio
familiar.
A lo que se
apunta, en definitiva, es a la mejora integral de la calidad de vida.
Calidad de vida.
El concepto
dentro del campo de la salud es relativamente reciente, de la década de los 90.
La OMS (Organización
Mundial de la Salud) define calidad de vida como la “percepción del individuo
de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en
los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y
preocupaciones”
La longevidad
característica de la vida moderna, no se relaciona directamente con una mejor
calidad de vida. El estilo de vida moderno implica una serie de factores
estresantes, potenciado por los cambios socio-tecnológicos. Hoy por hoy, se
sabe que el estrés es determinante para enfermar y por supuesto, deteriora la
calidad de vida.
“El Grupo de
Trabajo Europeo de la Organización Mundial de la Salud (Levi, L., 2001) estima
para el 2020 que el stress sea la causa principal de muerte, vinculándola en
primer lugar a afecciones cardiovasculares y a las depresiones con su
consecuente riesgo suicida.”(“Calidad de vida
relacionada con la salud: Aspectos conceptuales” Schwartzmann, Laura; 2003)
Por otro lado,
esto ha repercutido también en la atención en salud, la preocupación está
puesta en los aspectos tecnológicos en detrimento de la relación comunicacional
paciente – profesional; se sobrevive a un número mayor de enfermedades pero
poco se promueve el bienestar.
El estrés
propicia la cronicidad de determinadas enfermedades, lo cual determina la
necesidad deuna medida como la de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
Esta medida toma
la percepción del paciente,para la evaluaciónde los resultados en salud. La
medicina tradicional no tiene en cuenta que, el estado de ánimo es sumamente
importante para el estado de salud, y también el soporte social.
El estrés y una
medida pobre de la Calidad de Vida Relacionada a la Salud, traen como posibles
consecuencias; especialmente entre pacientes esquizofrénicos; un estado
depresivo que, en muchas ocasiones, tiene un desenlace fatal porque la persona
decide acabar con el sufrimiento de modo definitivo.
Depresión y suicidio.
“No hay más que
un problema filosófico verdaderamente serio: el suicidio. Juzgar que la vida
vale o no vale la pena de que se la viva es responder a la pregunta fundamental
de la filosofía. Las demás, si el mundo tiene tres dimensiones, si el espíritu
tiene nueve o doce categorías vienen a continuación. (…) Matarse, en cierto
sentido, y como en el melodrama, es confesar. Es confesar que se ha sido
sobrepasado por la vida o que no se comprende ésta. Sin embargo, no vayamos
demasiado lejos en estas analogías y volvamos a las palabras corrientes. Es
solamente confesar que eso "no merece la pena". Vivir, naturalmente,
nunca es fácil. Uno sigue haciendo los gestos que ordena la existencia por
muchas razones, la primera de las cuales es la costumbre. Morir voluntariamente
supone que se ha reconocido, aunque sea instintivamente, el carácter irrisorio
de esa costumbre, la ausencia de toda razón profunda para vivir, el carácter
insensato de esa agitación cotidiana y la inutilidad del sufrimiento.”(Camus,
Albert; “El mito de Sísifo”; 1942)
El ensayo de
Albert Camus: “El mito de Sísifo”, toma su título de un personaje de la
mitología griega.Sísifohizo enfadar a los dioses por su extraordinaria astucia;
como castigo, fue condenado a quedar ciego y a empujar eternamente una roca
gigante hasta la cima de una montaña, sólo para volver a caerse rodando hasta
abajo, desde donde debía recogerla y empujarla otra vez hasta arriba y así para
siempre.Sísifo representa a aquél que se muestra consciente de la completa
inutilidad de su vida. También es aquél que, incapaz de entender el mundo, lo
enfrenta sin embargo en todo momento a pesar de no comprenderlo. El hombre
rebelde va a ser entonces, el que se encuentre en todo momento de frente al
mundo y para ello se necesita una ética de la cantidad, no de la calidad, que
sume la mayor cantidad de experiencias. Esta "eterna vivacidad", este
enfrentarse siempre con el absurdo a través de muchas experiencias es
justamente lo que daría sentido a no huir ni lamentarse de lo absurdo de la
vida. Para Camus, Sísifo experimenta la libertad por un momento, cuando llega
arriba con la roca y todavía no se ha caído. Ahí, Camus sentía que Sísifo, aun
siendo ciego, sabía que en la cima, el paisaje sería hermoso y debía sentir
como gratificante el haber conseguido el ascenso, aun cuando la recaída es
inminente: "Uno debe imaginar feliz a Sísifo", dice Camus, y estos
momentos de felicidad, aparentemente es lo que lo salva del suicidio.
Cástulo
Cisneros, nos indica en “Depresión, suicidio y esquizofrenia” (2005) la
importancia de la depresión en los pacientes con esquizofrenia, y que además
muchas veces pasa desapercibida para los clínicos o confundida en otros
síntomas, desencadenando que el suicidio sea lamentablemente común en personas
con este padecimiento.
La atención debe
estar fundamentalmente colocada en los elementos premórbidos, sobre todo los
síntomas depresivos, a fin de poder tener un diagnóstico precoz y por ende un
tratamiento adecuado.
Las
observaciones clínicas han mostrado que las ideas suicidas se dan más, en los
pacientes con alucinaciones auditivas y que más les cuesta el relacionamiento
social. Varios autores relacionan a las ideas de autoeliminación con la
disminución de la calidad de vida, es decir, depresiones recurrentes. “La
disminución de la calidad de vida no es solamente el resultado del proceso
esquizofrénico, sino que también está originada por la presencia de
insatisfacciones vitales severas y los síntomas extrapiramidales desencadenados
por la medicación antipsicótica.”(Cisneros, 2005)
La depresión se
presenta en cualquiera de las etapas del curso clínicode la esquizofrenia.Es
muy importante poder distinguir los síntomas depresivos de los síntomas
negativos. En la depresión la tristeza es el eje en el que gira el cuadro
clínico, sin embargo, en el paciente esquizofrénico sin depresión sobresale el
embotamiento afectivo.
Además del
cuadro depresivo propiamente dicho, se les debe sumar la atención también a
otros indicadores de riesgo de suicidio, como la desesperanza y el aislamiento
en lo social, generalmente potenciado por una mala situación en lo económico.
Desde el psicoanálisis
se sostiene; a partir de planteos históricos, como los de Freud o Lacan; que en
el suicidio:“habría un deseo de matar a otro, es
evidente que el suicida supone triunfar sobre ese Otro inconsistente, herirlo
de muerte o matarlo, con su propia muerte, como recurso último, ofreciendo su
desaparición como sujeto y quedando como resto, como cosa, definitivamente, sin
pretender un después.”(Barrionuevo, J.
“Suicidio e intentos de suicidio”, 2009)
Cástulo
Cisneros;en la revista de Psiquiatría Biológica;como complemento a su planteo
de un posible tratamientocon antipsicóticos con determinadas características
fundamentadas en su presentación, menciona también el tratamiento psicosocial, en
el que incluye estrategias de psicoterapia de tipo individual, grupal y
familiar, con el fin de captar cuanto antes los síntomas depresivos y la
sensación de desesperanza, intentar en la medida de lo posible mejorar redes
sociales que pueda tener de apoyo, en definitiva, desarrollar estrategias tempranas
de para enfrentar una probable depresión
Tomando como
referencia el artículo “Hacia una Rehabilitación Psicosocial Integral en el
Uruguay” de Dogmanas,del Castillo y Villar, sabemos que en los últimos 25 años en
nuestro país se han ido realizando una serie de cambios en el marco del Plan
Nacional de Salud Mental (1986), la humanización de los tratamientos, la
descentralización de los servicios asistenciales, la creación y desarrollo de
la Red de SaludMental y la mejora de los tratamientos psicofarmacológicos, todo
esto ha llevado a que la población de los asilos haya disminuido. Esto habilita
a la profundización de los abordajes psicosociales.
“Humanización de los tratamientos”.
La búsqueda
entre tanto absurdo, del momento de felicidad del Sísifo; de esos momentos,que
lo salvan del suicidio
Un ejemplo para
referirnos a la “humanización” de los tratamientos, para la profundización de
los abordajes psicosociales en la rehabilitación de pacientes con
esquizofrenia, es justamente el denominado por sus coordinadores “Espacio
humanizante”;programa “Puertas abiertas” que funciona en la sala 14 del
Hospital Vilardebó.
“Este espacio,
que para la dimensión técnicoinstitucional es de rehabilitación psico‐social, para
nosotros es un espacio humanizante y productivo”(Perdomo,
A; Penino, R; “Un espacio humanizante en un hospital psiquiátrico”, 2012)
Se trata de un
dispositivo de Rehabilitación Psicosocial para pacientes internados en el
sector Hombres del Hospital PsiquiátricoVilardebó; consta de diversos talleres
y modalidades grupales, con fundamentos en la Terapia Gestalt y el
Esquizoanálisis esencialmente.Está a cargo de los Licenciados en Psicología:
RáulPenino (fundador en el año 1993) yAlfredo Perdomo (desde 1994).
Desde una
postura más cercana al Esquizoanálisis, la “locura” (o lo patológico diríamos),
se entiende como un “quiebre en el devenir existencial en el sujeto” hasta
ahora, es decir, a este momento; y se vuelca toda la atención a las
potencialidades que tenga, a pesar del deterioro propio del padecimiento, en el
entendido que la producción psíquica no se detiene, sino que, a veces, gracias
a la posibilidad de “emerger” que se le brinda, toma una intensidad muy grande.
Todo esto enmarcado en una actitud frente al usuario, que dista de ser como el
tradicional “encuadre” de las técnicas psi; sino que se privilegia el encuentro
y el vínculo: “lo humano por sobre lo técnico”.
El cambio
drástico, en el sujeto internado, del entorno familiar-barrial, a lo
institucional, genera la necesidad de conectarse de otros modos, inéditos hasta
ahora, y tener que realizar un proceso de individuación. El trabajo en la sala,
apunta a facilitar esta producción de la subjetividad en los tres niveles que
señalaron Deleuze y Guattari; a saber: Producción
de Producción (lo nuevo, creativo, etc.). Producción de Reproducción (aquello
que se mantiene más o menos igual o estable – lógicas institucionales por
ejemplo) y Producción de Antiproducción (lo destructivo, necesario para la construcción
de lo nuevo). Niveles que deben pensarse siempre entreverados entre sí, por lo
que no es fácil identificarlos; además la producción de subjetividad (nuestra
autoproducción o autopoiesis) está profundamente influenciada por nuestro
entorno.
“El usuario de
este Hospital, en el proceso de internación, necesita generar nuevas
autopoiesis que lo hagan tender a una mínima producción estable. Se puede decir
que la falla principal está en el Proceso de Reproducción (pero no
exclusivamente, la Producción y la Antiproducciòn siguen jugando). Le falta la
estructuración psíquica necesaria para tolerar de otra forma tanto al Ello como
a la Realidad.”(Perdomo, A; 2012)
El dispositivo
funciona en base a estímulos de todo tipo, que permitan potenciar la
subjetividad tendiendo a que esta autopoiesis se enriquezca. Lo que se pretende
es; primero, generar efectos de rehabilitación psicosocial en los usuarios;
además, generar cambios que sean beneficiosos para el usuario y su posible re‐inserción social.
Intentar que la internación, a través de este espacio, sirva como sostén de su
situación.
El método a
través del cual esto se lleva a cabo sería: Generar devenires espacio‐temporales
subjetivantes, en Modalidades Grupales y Psicosociales. Estos espacios y los
estímulos que lo conforman, requieren de un esfuerzo personal del paciente para
conectarse con las dinámicas, tiene que modificar su “sí mismo”, debe adaptarse.
En este contexto, deben adoptarse oportunas Tecnologías del Yo [término del
Psicólogo Michel Foucault: “Son
tecnologías que permiten localizar a un sujeto en el medio de un complejo
entramado de técnicas, procedimientos disciplinarios y dispositivos del poder,
por ejemplo: “tecnología de la confesión que asegura el “autoconocimiento”
desde la introspección, es decir, el “autoexamen de conciencia”, el que
descifrado de un modo adecuado por los expertos, le permitía al sujeto alcanzar
la “normalidad” y la “salud mental”. (Albano, S. Michel
Foucault. Glosario de Aplicaciones. 2005)].
El estímulo se
da a través de lo que denominan “grupos dinámicos espontáneos”. Los materiales
a encontrar en la sala pueden ser: mesa de pin pong, juegos de mesa, materiales
para dibujo y pintura, libros, etc; y recursos humanos a disposición del usuario,
teniendo en cuenta algunos necesarios límites y una continentación oportuna,
según las distintas situaciones; por ejemplo: no fumar, no usar la sala como
comedor, no entrar sin ropa ni descalzo, (higiene adecuada) etc.
“Ejemplos de
esta Dinámica: mientras algunos usuarios juegan al pin pong, otros leen, otros
conversan entre sí, otros conversan en un grupo espontáneo con el Psicólogo
(donde en función de la situación implementará las reglas que técnicamente vea
adecuadas), etc…”(Perdomo, A; 2012)
A continuación
se detallan los talleres dirigidos por psicólogos, profesores, estudiantes y
enfermeros:
‐ “Locos por el arte” (espacio de
expresión artística)
‐Taller de Humor (se cuentan y leen
chistes, situaciones de humor, etc.)
‐ Taller de Música (se cantan y
tocan canciones conocidas, y también se crean nuevas piezas)
‐ Taller de Periodismo (espacio de
producción de proyecto de Diario del Hospital)
‐ Taller Divagarium (a partir de
estímulos, que pueden ser una canción, una lectura, etc. se da un espacio de
producción oral).
‐Taller de Cerámica (espacio de
producción de arte con dicho material)
Algunas líneas a modo de cierre.
Esta “filosofía”
por denominarlo de alguna manera, la interpreto; desde mi lugar de estudiante
para la re‐inserción
social del sujetointernado, en este tan duro proceso de crisis que vive; como
relacionada de algún modo, al mito de Sísifo. La inclusión del arte, a través
de todos los talleres, la posibilidad de que existan “puertas abiertas” de
relacionamiento con el afuera para atenuar de alguna forma como sea posible, o
mejor dicho, sobrellevar la terrible experiencia del padecimiento en sí mismo,
más los efectos secundarios no deseados de los necesarios tratamientos
farmacológicos, que muchas veces dificultan aún más el relacionamiento psicosocial,
en definitiva, un espacio humanizante, en el que se sumen momentos como el de
Sísifo en la cima, feliz aunque sea por un instante y el rodar abajo se sepa
inminente. El producir, el compartir, el sentir, como posibilidad entre tantas
dificultades, para un mejor pronóstico, o al menos para que el absurdo de la
fatiga producida por el dolor, no genere el desenlace suicida del
esquizofrénico.
“El gran error, el único error, sería creer
que una línea de fuga consiste en huir de la vida, evadirse en lo imaginario o
en el arte. Al contrario, huir es producir lo real, crear vida, encontrar un
arma” (Deleuze, G; Parnet, C; “Diálogos”, 1980)
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