EL MANICOMIO COMO FUENTE DE MALESTAR LABORAL Y
SOCIAL.
Lic. Alfredo Perdomo
(Expuesto en el Octavo Encuentro Nacional de Psicólogos de Salud Pública en Montevideo-Uruguay, el 26 de junio de 2015)
En primer lugar cuestionaré la concepción que
encarna el término Salud Mental. Y sobre todo el segundo término: Mental. Esto
indica que hay un dualismo mente-cuerpo, y que ambos conceptos imaginarios
podrían trazar la fantasiosa idea de que existe una salud mental contrapuesta a
una salud física. Cuerpo y Mente son conceptos imaginarios. Por lo tanto aquí
de lo que hablamos es lisa y llanamente de Salud. Un estado depresivo no va a
impactar sólo en mi cerebro, sino en todo mi cuerpo. Un cáncer genera un
impacto emocional muy grande. Por ende, si mi autoestima es positiva,
seguramente mi cuerpo se sentirá mejor globalmente. Es hora de transversalizar,
de dar cuenta de la multiplicidad de la realidad con la que trabajamos,
comprendiendo a ésta en forma holística, más allá de los límites conceptuales
que trazan mapas (que para muchas cosas son útiles) que no dejan de ser
imaginarios. Como ya señaló De Brasi: la existencia imaginaria de un límite
traza un límite imaginario de la existencia (1). La Salud es una sola.
El campo en el que me he desenvuelto es en el
de las subjetividades que han transitado, transitan o aún están en lo que se
denomina clásicamente “hospital psiquiátrico” (al cual hoy día se le denomina,
en otros lares: centros de salud mental, o centros de atención psico-social,
etc.). Esta denominación que se mantiene hoy día en Uruguay marca el gran peso
del poder médico-psiquiátrico. De todos modos, y felizmente, se ve en los
últimos años un crecimiento de otras dimensiones de saberes y quehaceres antes
apenas emergentes: Psicología, Trabajo Social, Terapias Alternativas, Arte,
etc.
Mi postura con respecto a este tipo de
institución (el manicomio, el hospital psiquiátrico) es sumamente crítica y
cuestionadora. Creo que es una institución a eliminar. Obviamente que no en
forma “salvaje”, es decir: debería darse un proceso de generación de diversos
dispositivos y leyes que faciliten una transformación importante del
tratamiento de estas subjetividades en grave estado y la inclusión social real
de estas personas.
Es más, creo que es responsable de un alto
grado de insalubridad para todo el personal que trabaja en él, que en ocasiones
irrumpe en conductas locas, perversas, impensables. Nos ha tocado un dìa
ingresar a la Sala
14 (espacio humanizante de rehabilitación psicosocial del sector masculino del
Vilardebò, sede principal del Programa Puertas Abiertas) y ver que la puerta
habìa sido destruída. Lo primero que pensamos: un paciente la rompió a patadas.
Pero no, nuestro prejuicio se vió felizmente derrocado, pues hacía poco se
había colocado una cámara que controlaba ese sector. Y todos nos asombramos al
ver pasar allì a un enfermero con un paciente, que provenìa de ser
recientemente aplicada una dosis de electroshock, y al pasar por la puerta de
Sala 14 intempestivamente golpea brutalmente al paciente contra èsta,
destrozàndola y haciendo pasar a esta persona indefensa al otro lado. Al parecer
este enfermero había dicho a compañeros del hospital cuestiones referentes a su
malestar, pero nadie pensó en una reacción como èsta.
Estas situaciones, de un modo u otro, le ha
tocado vivirlas a buena parte de los funcionarios, a las cuales no escapan los
propios profesionales. Alto stress, situaciones de crisis mental, padecimientos
somàticos (con raìces en lo emocional y en la situación estresante de lo
institucional), conductas perversas de tipo maléficas generando daños a
pacientes e inclusive a funcionarios, manejos perversos de los diferentes
poderes en puja (a veces, por el peso gremial, tiene màs fuerza para algunas
decisiones el sindicato que el sector tècnico-directriz), la desvalorización
del trabajo del otro, manejos burocràticos del padecimiento del otro
(des-humanización).
Hay un tema de raìz, desde mi concepción, que
es la existencia del propio dispositivo institucional. Una macro-instituciòn de
este tipo no debe de existir màs. El camino para un cambio de rumbo en un
sistema de atención màs digno para los usuarios y màs saludable para los
propios funcionarios, va de la mano con lo que muchos desde aquì y otros paìses
denominamos: desmanicomializaciòn. Harè unos aportes desde lo històrico que
resultan màs que interesantes para pensar estas cuestiones que necesariamente conllevan
a un trato màs humano y saludable para todos (màs allà de los efectos que
conllevan el trabajo con las personas con enfermedades mentales, donde hay que
hacer una fina selección de técnicos y funcionarios, pues creo que no todo el
mundo està apto para enfrentarse a estas situaciones crìticas del psiquismo
humano).
Tras los pioneros de la Psiquiatría como Pinel
y la Terapia Moral,
en el Acta de Rehabilitación Norteamericana de 1943 “se plantea el derecho de
los enfermos mentales a la rehabilitación y al entrenamiento y, como en el caso
de los discapacitados físicos, la necesidad de crear apoyos sociales,
comunitarios y económicos para la atención y tratamiento” (2) que abre nuevas
miradas en la cultura occidental hacia “el loco”. Es de destacarse que en los años 50 y 60
cobra fuerza “la idea de situar el trabajo con los pacientes mentales crónicos
o discapacitados en la comunidad” (2), aquí cabe mencionar el modelo de
Comunidad Terapéutica de Maxwell Jones. Además
“la salida de los enfermos mentales graves de los hospitales
psiquiátricos sólo pudo ser posible desde que, a finales de 1950, comienzan a
utilizarse los primeros antipsicóticos” (2). Abelardo Rodríguez (de quien se
extraen estas citas) marca también “el gran debate y posterior asunción de la
idea de que la reclusión de los enfermos en inmensos centros, supuestamente
asistenciales y psiquiátricos, atentaba contra el principal valor de las
personas: su libertad y dignidad personal” (2).
La
Antipsiquiatría en su apogeo causó gran
oleaje en las turbias aguas de la Psiquiatría en la segunda mitad del pasado siglo,
y sus efectos hoy día son visibles. Laing, Cooper y los antipsiquiatras
norteamericanos fueron “escandalosos” para el público de dos congresos sobre
Psicosis Infantil llevados a cabo en Francia en los años 1967 y 1968. “La referencia sociológica y aún ‘humanítaria’”
(3) fue rechazada por los psiquiatras y psicoanalistas franceses (a excepción
de Lacan), según apreciaciones de Maud Manonni. La psicoanalista lacaniana
valoriza muchos aspectos de la Antipsiquiatría, pero cuestiona “un puro
activismo del que no está siempre exenta, que transformaría a los psiquiatras
en superasistentes sociales” (3). Junto con ello denuncia Manonni la utopía de
creer que “con la libertad no habría más locura” y “que la revolución permitiría resolver las
cuestiones planteadas por la locura” (3).
En 1981 se realizó en Cuernavaca (México) el
“Primer Encuentro Latinoamericano y 5º Internacional de Alternativas a la Psiquiatría”. Allí los
participantes toman ideas de Franco Basaglia: “no una psiquiatría alternativa
sino una alternativa a la psiquiatría”, según cita Sylvia Marcos (4). Pero
señalan que no forman parte del movimiento antipsiquiátrico a pesar de
reconocer que emergen de él. Cuestionando probablemente el trabajo de Laing y
Cooper en sus “antihospitales”, enfatizan: “no pretendemos que el viaje hacia
la locura sea una solución ni que la existencia de pequeñas células -comunidades terapéuticas- elitistas,
económica y culturalmente, al margen de la macroestructura, sean nuestra
respuesta” (5).
Aún así tomaron mucho de ellos. Como pequeños ejemplo del
legado de la
Antipsiquiatría en este Encuentro, Félix Guattari en su
ponencia afirma que “solamente podremos sensibilizar a los sindicatos y
partidos de izquierda a condición de que existan pequeños grupos como los que
animó el desaparecido Franco Basaglia en Trieste, como los que se agruparon en
Psiquiatría Democrática” (6), en pro de políticas antimanicomiales.
En 1965 se crea la Red Alternativa a la Psiquiatría, con
muchos encuentros en Europa y América (entre ellos el antes citado en México).
Al respecto Guattari en los 90 señala que “las cosas se deshicieron mucho
porque todo se deshizo en Europa. Actualmente atravesamos un período de hielo, pero el problema sigue
ahí. Afortunadamente, aún perduran algunos centros alternativos muy
interesantes que se originaron a partir de esa red, por ejemplo en Trieste, en
torno a Franco Rotelli, que es el sucesor de Basaglia. Ahí asistimos a un
principio de síntesis entre diferentes perspectivas. A la vez, hay todo tipo de
actividades microsociales, con la creación de cooperativas, en los cuales se
encuentran no solamente los antiguos enfermos mentales, sino también personas
con problemas sociales, delincuentes, cesantes, prostitutas. Son centros de creación institucional muy
apasionantes. Siempre hay esa perspectiva de acción en el campo social, no
solamente en Italia, sino a nivel internacional. El grupo de Franco Rotelli
interviene en Brasil, Grecia, entre otros países” (7).
Franco Rotelli estuvo en 2013 en Argentina en
el ultimo Congreso Internacional de Salud Mental y Derechos Humanos, planteando
el actual devenir de la reforma italiana, donde la llamada Ley Basaglia ha
servido para impulsar cambios importantes, donde en varios lugares de Italia
los hospitales psiquiátricos se han transformado en centros culturales u
hospitales polivalentes, donde se ha reforzado toda la estructura social de
atención (comunidades terapèuticas, centros diurnos y nocturnos, unidades
productivas, casas con diferentes niveles de autonomìa y cuidado para los
pacientes, etc.) y la atención en crisis se hace en salas de hospitales
polivalentes. Incluso en ese mismo año llegaron al Ministerio de Salud Pública
a dar una conferencia cuatro psiquiatras italianos planteando la actualidad de
la reforma que va en este mismo camino, incluso teniendo muy limitado el uso
del electroshock y señalando estudios que recomiendan no aplicarlo en las
primeras crisis psicòticas pues puede tener un efecto iatrogènico y llevar
incluso a que una persona se cronifique en una enfermedad mental. Las
experiencias de intercambio con estudiantes y profesionales de Facultad de
Psicología de UdelaR que han visto en vivo la reforma italiana en diversos
lugares hablan tambièn de ese gran cambio de paradigma y sus èxitos (ver libro
“Abrazos” 8).
“Este movimiento de crítica y diferentes
experiencias desinstitucionalizadoras y de transformación de distintos
hospitales psiquiátricos (Gorizia, Perusa, Trieste) confluyen y promueven la
elaboración y promulgación en 1977 de la famosa Ley 180. Esta ley asume la
necesidad de cerrar los manicomios y crear un sistema de servicios alternativos
en la comunidad. Prohíbe la construcción de nuevos hospitales psiquiátricos y
establece que a partir de mayo de 1978 no se podrán realizar ingresos nuevos en
los hospitales psiquiátricos y desde diciembre de 1981 no se producirán
ingresos de ningún tipo. Se establece asimismo, la creación de unidades
psiquiátricas con no más de quince camas en los hospitales generales donde
deberán realizarse todos los ingresos.
La reforma italiana desarrollada mediante esta
ley se caracteriza por los siguientes rasgos:
-Desaparición gradual de los hospitales
psiquiátricos.
-Diseño de nuevos servicios comunitarios
considerados como alternativos a los hospitales psiquiátricos y no como
complementarios o adicionales a ellos.
-La psiquiatría hospitalaria se concibe como un
elemento de apoyo al cuidado comunitario.
-Se busca la integración y coordinación entre
todos los servicios de atención en cada área geográfica (centros de salud
mental, unidades de hospitalización, centros de soporte social, alojamientos protegidos, etc.)
El devenir de la reforma en Italia, tras el
impulso y la ilusión inicial, ha tenido
un desarrollo muy desigual en las diferentes regiones. En muchas zonas del sur del país apenas sí ha
comenzado. Ha sido en las regiones más ricas del norte donde se ha implantado
de un modo más amplio y coherente.
Trieste constituye un extraordinario ejemplo:
se ha desmantelado el hospital psiquiátrico y se ha devuelto a los ciudadanos
el uso de sus espacios y se ha logrado integrar a los enfermos mentales en la
ciudad a través de una amlia gama de dispositivos sanitarios, sociales y laborales
que permiten asegurar una atención integral y continuada a la población enferma
mental” (2).
El mismo Franco Rotelli lo marca: “con la ley
de 1978 en Italia, se pudo afirmar legalmente que los hospitales psiquiátricos
tienen que clausurarse y ser sustituídos por servicios en la comunidad” (9). Y
en la misma línea se ubica la Rehabilitación
Psicosocial hoy día: “no hay vuelta atrás; el manicomio ha
demostrado claramente su inadecuación y sus consecuencias negativas. Las
políticas de reforma deben continuar y profundizarse aprendiendo de los errores
y problemas para corregirlos y superarlos. La atención comunitaria al enfermo
mental crónico es posible, necesaria y es mejor si se organiza y planifica
adecuadamente y se le dota de los recursos técnicos y sobre todo económicos
necesarios”(9).
Y en Argentina hace tiempo que este proceso
está no sólo en la boca de intelectuales, sino en actos concretos, en un
proceso denominado “Desmanicomialización” iniciado en los 80 en la provincia de
Río Negro (10). En unas jornadas al respecto organizadas por la revista “Zona
Erógena” en 1993, es significativo mencionar que en el debate de “los modelos
técnicos y prácticas: mientras algunos argentinos citaban constantemente a
Basaglia, los italianos –balance crítico de Basaglia mediante- reivindicaron la
importancia de pensadores como Pichón Rivière y Bleger” (10). Pero, la cuestión
de cómo desmanicomializar lleva a la polémica, en función de los diferentes
puntos de vista en cuanto a la estrategia a seguir. “Por ej. Se hizo por
primera vez pública la diferencia respecto del ‘cómo cerrar’ el manicomio,
entre quienes priorizan la necesidad de desarrollar previamente alternativas
que garanticen el ‘después’ del cierre (como V. Galli) y los que sostienen la
prioridad –ligada al imperativo éico-político de acabar ya con la institución
totalitaria- de cerrar ‘ya’ (como Saidon), con aquellos que procuran articular
lo político –incluído el imperativo ético- con lo técnico-institucional –es
decir el diseño de alternativas que eviten abortar el proceso- (como Bauleo)” (10).
Sin duda es notoria como está creciendo en la
vecina orilla buena parte de la semillita plantada por la antipsiquiatría.
Baremblitt ya sostenía en 1982 la necesidad de “conseguir que se promulgue una
ley que prohíba la construcción de hospicios, que es lo que Basaglia logró
hacer en Italia” (11).
Las nuevas Leyes de Salud Mental en Argentina y
Brasil en ese sentido abren los caminos para nuevas perspectivas de abordajes
con un apuntalamiento mayor en lo comunitario. En Argentina son ya conocidas
desde los años 80 las experiencias desmanicomializantes en la Provincias de Rìo Negro
y San Luis, que originaron grandes movimientos en los distintos actores
sociales y profesionales vinculados a la salud mental, que en forma organizada
lograron llegar a la Ley
de Salud Mental del 2010. Nosotros tenemos una ley muy antigua e inadecuada,
del año 1936, es prioritario cambiarla. Una ley no arregla todo, pero es un
inicio para tener una herramienta con la que los sectores màs involucrados
puedan luchar por hacerla cumplir. Si esta ley se abre a procesos
desmanicomializantes, habrà futuro para estar a la altura de las posiciones màs
vanguardistas en salud mental, y esto beneficiarà la salud de usuarios,
familiares y los trabajadores todos de salud mental.
BIBLIOGRAFÌA Y CITAS:
1) De
Brasi, J. “Subjetividad, grupalidad e identificaciones”. Ed. Búsqueda. Bs. As.,
1990.
2) Rodríguez, A. (Coordinador). (1997).
“Rehabilitación psicosocial de personas con trastornos mentales crónicos”. Madrid,
Ediciones Pirámide.
3) Mannoni, M. “Prefacio para la edición
argentina”. En: Mannoni, M; Winnicott, D.W.; Lacan, J. et al. (1980) “Psicosis
infantiles”. Buenos Aires, Ed. Nueva Visión.
4) Marcos, S. “Introducción”. En: Marcos, S
(Coordinadora) (1983). “Manicomios y prisiones”. México, Red-ediciones.
5) “Insistimos”. En: Marcos, S: Op. Cit.
6) Guattari, F. “La revolución molecular”. En:
Marcos, S. (Op. Cit)
7) Guattari, F. “Antipsiquiatría,
psicoanálisis e institución”. En:
Guattari, F. (1998) “El devenir de la subjetividad”. Santiago de Chile, Ed.
Dolman.
8) de León, N: “Abrazos. Experiencias y
narrativas acerca de la locura y la salud mental”. Ed. Levy, Montevideo. 2013.
En particular los artìculos: Cano, A. . “Algunos desafíos para la desmanicomialización
en el Uruguay”; Curto, M. “Locura:
aproximaciones éticas y estéticas”.; Evaristo, P. (2013) “La
desinstitucionalización de la psiquiatría en Trieste y en Italia”;
9) Rotelli, F. “La instituciòn destruìda”, en
Marcos, S. Op. Citada.
10) “Desmanicomialización”. En: “Zona Erógena, revista abierta de Psicoanálisis y
pensamiento contemporáneo” Nº 15. Primavera 1993. Bs. Argentina. Págs. 39 y 40.
11) Baremblitt, G. “Sobre psicoterapia en las
instituciones y la institución de la psicoterapia”. En: Baremblitt, G. (1988)
“Saber, poder, quehacer y deseo” Bs. As., Ed. Nueva Visión
