sábado, 27 de junio de 2015

EL MANICOMIO COMO FUENTE DE MALESTAR LABORAL Y SOCIAL.

EL MANICOMIO COMO FUENTE DE MALESTAR LABORAL Y SOCIAL.

Lic. Alfredo Perdomo 

(Expuesto en el Octavo Encuentro Nacional de Psicólogos de Salud Pública en Montevideo-Uruguay, el 26 de junio de 2015)




En primer lugar cuestionaré la concepción que encarna el término Salud Mental. Y sobre todo el segundo término: Mental. Esto indica que hay un dualismo mente-cuerpo, y que ambos conceptos imaginarios podrían trazar la fantasiosa idea de que existe una salud mental contrapuesta a una salud física. Cuerpo y Mente son conceptos imaginarios. Por lo tanto aquí de lo que hablamos es lisa y llanamente de Salud. Un estado depresivo no va a impactar sólo en mi cerebro, sino en todo mi cuerpo. Un cáncer genera un impacto emocional muy grande. Por ende, si mi autoestima es positiva, seguramente mi cuerpo se sentirá mejor globalmente. Es hora de transversalizar, de dar cuenta de la multiplicidad de la realidad con la que trabajamos, comprendiendo a ésta en forma holística, más allá de los límites conceptuales que trazan mapas (que para muchas cosas son útiles) que no dejan de ser imaginarios. Como ya señaló De Brasi: la existencia imaginaria de un límite traza un límite imaginario de la existencia (1). La Salud es una sola.

El campo en el que me he desenvuelto es en el de las subjetividades que han transitado, transitan o aún están en lo que se denomina clásicamente “hospital psiquiátrico” (al cual hoy día se le denomina, en otros lares: centros de salud mental, o centros de atención psico-social, etc.). Esta denominación que se mantiene hoy día en Uruguay marca el gran peso del poder médico-psiquiátrico. De todos modos, y felizmente, se ve en los últimos años un crecimiento de otras dimensiones de saberes y quehaceres antes apenas emergentes: Psicología, Trabajo Social, Terapias Alternativas, Arte, etc.

Mi postura con respecto a este tipo de institución (el manicomio, el hospital psiquiátrico) es sumamente crítica y cuestionadora. Creo que es una institución a eliminar. Obviamente que no en forma “salvaje”, es decir: debería darse un proceso de generación de diversos dispositivos y leyes que faciliten una transformación importante del tratamiento de estas subjetividades en grave estado y la inclusión social real de estas personas.

Es más, creo que es responsable de un alto grado de insalubridad para todo el personal que trabaja en él, que en ocasiones irrumpe en conductas locas, perversas, impensables. Nos ha tocado un dìa ingresar a la Sala 14 (espacio humanizante de rehabilitación psicosocial del sector masculino del Vilardebò, sede principal del Programa Puertas Abiertas) y ver que la puerta habìa sido destruída. Lo primero que pensamos: un paciente la rompió a patadas. Pero no, nuestro prejuicio se vió felizmente derrocado, pues hacía poco se había colocado una cámara que controlaba ese sector. Y todos nos asombramos al ver pasar allì a un enfermero con un paciente, que provenìa de ser recientemente aplicada una dosis de electroshock, y al pasar por la puerta de Sala 14 intempestivamente golpea brutalmente al paciente contra èsta, destrozàndola y haciendo pasar a esta persona indefensa al otro lado. Al parecer este enfermero había dicho a compañeros del hospital cuestiones referentes a su malestar, pero nadie pensó en una reacción como èsta.

Estas situaciones, de un modo u otro, le ha tocado vivirlas a buena parte de los funcionarios, a las cuales no escapan los propios profesionales. Alto stress, situaciones de crisis mental, padecimientos somàticos (con raìces en lo emocional y en la situación estresante de lo institucional), conductas perversas de tipo maléficas generando daños a pacientes e inclusive a funcionarios, manejos perversos de los diferentes poderes en puja (a veces, por el peso gremial, tiene màs fuerza para algunas decisiones el sindicato que el sector tècnico-directriz), la desvalorización del trabajo del otro, manejos burocràticos del padecimiento del otro (des-humanización).

Hay un tema de raìz, desde mi concepción, que es la existencia del propio dispositivo institucional. Una macro-instituciòn de este tipo no debe de existir màs. El camino para un cambio de rumbo en un sistema de atención màs digno para los usuarios y màs saludable para los propios funcionarios, va de la mano con lo que muchos desde aquì y otros paìses denominamos: desmanicomializaciòn. Harè unos aportes desde lo històrico que resultan màs que interesantes para pensar estas cuestiones que necesariamente conllevan a un trato màs humano y saludable para todos (màs allà de los efectos que conllevan el trabajo con las personas con enfermedades mentales, donde hay que hacer una fina selección de técnicos y funcionarios, pues creo que no todo el mundo està apto para enfrentarse a estas situaciones crìticas del psiquismo humano).

Tras los pioneros de la Psiquiatría como Pinel y la Terapia Moral, en el Acta de Rehabilitación Norteamericana de 1943 “se plantea el derecho de los enfermos mentales a la rehabilitación y al entrenamiento y, como en el caso de los discapacitados físicos, la necesidad de crear apoyos sociales, comunitarios y económicos para la atención y tratamiento” (2) que abre nuevas miradas en la cultura occidental hacia “el loco”.  Es de destacarse que en los años 50 y 60 cobra fuerza “la idea de situar el trabajo con los pacientes mentales crónicos o discapacitados en la comunidad” (2), aquí cabe mencionar el modelo de Comunidad Terapéutica de Maxwell Jones. Además  “la salida de los enfermos mentales graves de los hospitales psiquiátricos sólo pudo ser posible desde que, a finales de 1950, comienzan a utilizarse los primeros antipsicóticos” (2). Abelardo Rodríguez (de quien se extraen estas citas) marca también “el gran debate y posterior asunción de la idea de que la reclusión de los enfermos en inmensos centros, supuestamente asistenciales y psiquiátricos, atentaba contra el principal valor de las personas: su libertad y dignidad personal” (2).

La Antipsiquiatría en su apogeo causó gran oleaje en las turbias aguas de la Psiquiatría en la segunda mitad del pasado siglo, y sus efectos hoy día son visibles. Laing, Cooper y los antipsiquiatras norteamericanos fueron “escandalosos” para el público de dos congresos sobre Psicosis Infantil llevados a cabo en Francia en los años 1967 y 1968. “La  referencia sociológica y aún ‘humanítaria’” (3) fue rechazada por los psiquiatras y psicoanalistas franceses (a excepción de Lacan), según apreciaciones de Maud Manonni. La psicoanalista lacaniana valoriza muchos aspectos de la Antipsiquiatría, pero cuestiona “un puro activismo del que no está siempre exenta, que transformaría a los psiquiatras en superasistentes sociales” (3). Junto con ello denuncia Manonni la utopía de creer que “con la libertad no habría más locura” y  “que la revolución permitiría resolver las cuestiones planteadas por la locura” (3).

En 1981 se realizó en Cuernavaca (México) el “Primer Encuentro Latinoamericano y 5º Internacional de Alternativas a la Psiquiatría”. Allí los participantes toman ideas de Franco Basaglia: “no una psiquiatría alternativa sino una alternativa a la psiquiatría”, según cita Sylvia Marcos (4). Pero señalan que no forman parte del movimiento antipsiquiátrico a pesar de reconocer que emergen de él. Cuestionando probablemente el trabajo de Laing y Cooper en sus “antihospitales”, enfatizan: “no pretendemos que el viaje hacia la locura sea una solución ni que la existencia de pequeñas células  -comunidades terapéuticas- elitistas, económica y culturalmente, al margen de la macroestructura, sean nuestra respuesta” (5). 

Aún así tomaron mucho de ellos. Como pequeños ejemplo del legado de la Antipsiquiatría en este Encuentro, Félix Guattari en su ponencia afirma que “solamente podremos sensibilizar a los sindicatos y partidos de izquierda a condición de que existan pequeños grupos como los que animó el desaparecido Franco Basaglia en Trieste, como los que se agruparon en Psiquiatría Democrática” (6), en pro de políticas antimanicomiales.

En 1965 se crea la Red Alternativa a la Psiquiatría, con muchos encuentros en Europa y América (entre ellos el antes citado en México). Al respecto Guattari en los 90 señala que “las cosas se deshicieron mucho porque todo se deshizo en Europa. Actualmente atravesamos  un período de hielo, pero el problema sigue ahí. Afortunadamente, aún perduran algunos centros alternativos muy interesantes que se originaron a partir de esa red, por ejemplo en Trieste, en torno a Franco Rotelli, que es el sucesor de Basaglia. Ahí asistimos a un principio de síntesis entre diferentes perspectivas. A la vez, hay todo tipo de actividades microsociales, con la creación de cooperativas, en los cuales se encuentran no solamente los antiguos enfermos mentales, sino también personas con problemas sociales, delincuentes, cesantes, prostitutas.  Son centros de creación institucional muy apasionantes. Siempre hay esa perspectiva de acción en el campo social, no solamente en Italia, sino a nivel internacional. El grupo de Franco Rotelli interviene en Brasil, Grecia, entre otros países” (7).

Franco Rotelli estuvo en 2013 en Argentina en el ultimo Congreso Internacional de Salud Mental y Derechos Humanos, planteando el actual devenir de la reforma italiana, donde la llamada Ley Basaglia ha servido para impulsar cambios importantes, donde en varios lugares de Italia los hospitales psiquiátricos se han transformado en centros culturales u hospitales polivalentes, donde se ha reforzado toda la estructura social de atención (comunidades terapèuticas, centros diurnos y nocturnos, unidades productivas, casas con diferentes niveles de autonomìa y cuidado para los pacientes, etc.) y la atención en crisis se hace en salas de hospitales polivalentes. Incluso en ese mismo año llegaron al Ministerio de Salud Pública a dar una conferencia cuatro psiquiatras italianos planteando la actualidad de la reforma que va en este mismo camino, incluso teniendo muy limitado el uso del electroshock y señalando estudios que recomiendan no aplicarlo en las primeras crisis psicòticas pues puede tener un efecto iatrogènico y llevar incluso a que una persona se cronifique en una enfermedad mental. Las experiencias de intercambio con estudiantes y profesionales de Facultad de Psicología de UdelaR que han visto en vivo la reforma italiana en diversos lugares hablan tambièn de ese gran cambio de paradigma y sus èxitos (ver libro “Abrazos” 8).

“Este movimiento de crítica y diferentes experiencias desinstitucionalizadoras y de transformación de distintos hospitales psiquiátricos (Gorizia, Perusa, Trieste) confluyen y promueven la elaboración y promulgación en 1977 de la famosa Ley 180. Esta ley asume la necesidad de cerrar los manicomios y crear un sistema de servicios alternativos en la comunidad. Prohíbe la construcción de nuevos hospitales psiquiátricos y establece que a partir de mayo de 1978 no se podrán realizar ingresos nuevos en los hospitales psiquiátricos y desde diciembre de 1981 no se producirán ingresos de ningún tipo. Se establece asimismo, la creación de unidades psiquiátricas con no más de quince camas en los hospitales generales donde deberán realizarse todos los ingresos.

La reforma italiana desarrollada mediante esta ley se caracteriza por los siguientes rasgos:
-Desaparición gradual de los hospitales psiquiátricos.
-Diseño de nuevos servicios comunitarios considerados como alternativos a los hospitales psiquiátricos y no como complementarios o adicionales a ellos.
-La psiquiatría hospitalaria se concibe como un elemento de apoyo al cuidado comunitario.
-Se busca la integración y coordinación entre todos los servicios de atención en cada área geográfica (centros de salud mental, unidades de hospitalización, centros de soporte  social, alojamientos protegidos, etc.)

El devenir de la reforma en Italia, tras el impulso y  la ilusión inicial, ha tenido un desarrollo muy desigual en las diferentes regiones.  En muchas zonas del sur del país apenas sí ha comenzado. Ha sido en las regiones más ricas del norte donde se ha implantado de un modo más amplio y coherente.

Trieste constituye un extraordinario ejemplo: se ha desmantelado el hospital psiquiátrico y se ha devuelto a los ciudadanos el uso de sus espacios y se ha logrado integrar a los enfermos mentales en la ciudad a través de una amlia gama de dispositivos sanitarios, sociales y laborales que permiten asegurar una atención integral y continuada a la población enferma mental” (2).

El mismo Franco Rotelli lo marca: “con la ley de 1978 en Italia, se pudo afirmar legalmente que los hospitales psiquiátricos tienen que clausurarse y ser sustituídos por servicios en la comunidad” (9). Y en la misma línea se ubica la Rehabilitación Psicosocial hoy día: “no hay vuelta atrás; el manicomio ha demostrado claramente su inadecuación y sus consecuencias negativas. Las políticas de reforma deben continuar y profundizarse aprendiendo de los errores y problemas para corregirlos y superarlos. La atención comunitaria al enfermo mental crónico es posible, necesaria y es mejor si se organiza y planifica adecuadamente y se le dota de los recursos técnicos y sobre todo económicos necesarios”(9).

Y en Argentina hace tiempo que este proceso está no sólo en la boca de intelectuales, sino en actos concretos, en un proceso denominado “Desmanicomialización” iniciado en los 80 en la provincia de Río Negro (10). En unas jornadas al respecto organizadas por la revista “Zona Erógena” en 1993, es significativo mencionar que en el debate de “los modelos técnicos y prácticas: mientras algunos argentinos citaban constantemente a Basaglia, los italianos –balance crítico de Basaglia mediante- reivindicaron la importancia de pensadores como Pichón Rivière y Bleger” (10). Pero, la cuestión de cómo desmanicomializar lleva a la polémica, en función de los diferentes puntos de vista en cuanto a la estrategia a seguir. “Por ej. Se hizo por primera vez pública la diferencia respecto del ‘cómo cerrar’ el manicomio, entre quienes priorizan la necesidad de desarrollar previamente alternativas que garanticen el ‘después’ del cierre (como V. Galli) y los que sostienen la prioridad –ligada al imperativo éico-político de acabar ya con la institución totalitaria- de cerrar ‘ya’ (como Saidon), con aquellos que procuran articular lo político –incluído el imperativo ético- con lo técnico-institucional –es decir el diseño de alternativas que eviten abortar el proceso- (como Bauleo)” (10).

Sin duda es notoria como está creciendo en la vecina orilla buena parte de la semillita plantada por la antipsiquiatría. Baremblitt ya sostenía en 1982 la necesidad de “conseguir que se promulgue una ley que prohíba la construcción de hospicios, que es lo que Basaglia logró hacer en Italia” (11).

Las nuevas Leyes de Salud Mental en Argentina y Brasil en ese sentido abren los caminos para nuevas perspectivas de abordajes con un apuntalamiento mayor en lo comunitario. En Argentina son ya conocidas desde los años 80 las experiencias desmanicomializantes en la Provincias de Rìo Negro y San Luis, que originaron grandes movimientos en los distintos actores sociales y profesionales vinculados a la salud mental, que en forma organizada lograron llegar a la Ley de Salud Mental del 2010. Nosotros tenemos una ley muy antigua e inadecuada, del año 1936, es prioritario cambiarla. Una ley no arregla todo, pero es un inicio para tener una herramienta con la que los sectores màs involucrados puedan luchar por hacerla cumplir. Si esta ley se abre a procesos desmanicomializantes, habrà futuro para estar a la altura de las posiciones màs vanguardistas en salud mental, y esto beneficiarà la salud de usuarios, familiares y los trabajadores todos de salud mental.

BIBLIOGRAFÌA Y CITAS:

1) De Brasi, J. “Subjetividad, grupalidad e identificaciones”. Ed. Búsqueda. Bs. As., 1990.

2) Rodríguez, A. (Coordinador). (1997). “Rehabilitación psicosocial de personas con trastornos mentales crónicos”. Madrid, Ediciones Pirámide.

3) Mannoni, M. “Prefacio para la edición argentina”. En: Mannoni, M; Winnicott, D.W.; Lacan, J. et al. (1980) “Psicosis infantiles”. Buenos Aires, Ed. Nueva Visión.

4) Marcos, S. “Introducción”. En: Marcos, S (Coordinadora) (1983). “Manicomios y prisiones”. México, Red-ediciones.

5) “Insistimos”. En: Marcos, S: Op. Cit.

6) Guattari, F. “La revolución molecular”. En: Marcos, S. (Op. Cit)

7) Guattari, F. “Antipsiquiatría, psicoanálisis  e institución”. En: Guattari, F. (1998) “El devenir de la subjetividad”. Santiago de Chile, Ed. Dolman.

8) de León, N: “Abrazos. Experiencias y narrativas acerca de la locura y la salud mental”. Ed. Levy, Montevideo. 2013. En particular los artìculos: Cano, A. . “Algunos desafíos para la desmanicomialización en el Uruguay”; Curto, M.  “Locura: aproximaciones éticas y estéticas”.; Evaristo, P. (2013) “La desinstitucionalización de la psiquiatría en Trieste y en Italia”;

9) Rotelli, F. “La instituciòn destruìda”, en Marcos, S. Op. Citada.

10) “Desmanicomialización”. En: “Zona  Erógena, revista abierta de Psicoanálisis y pensamiento contemporáneo” Nº 15. Primavera 1993. Bs. Argentina. Págs. 39 y 40.


11) Baremblitt, G. “Sobre psicoterapia en las instituciones y la institución de la psicoterapia”. En: Baremblitt, G. (1988) “Saber, poder, quehacer y deseo” Bs. As., Ed. Nueva Visión

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