lunes, 6 de enero de 2014

Trabajo del compañero Marcelo Méndez sobre "Esquizofrenia. Rehabilitación Psicosocial Integral".

Introducción.

En el marco del curso seminario “Esquizofrenia. Rehabilitación Psicosocial Integral” hemos tenido una aproximación a las características de la rehabilitación, profundizando en el estudio de la esquizofrenia como psicosis crónica con evolución deficitaria.

El interés personal fue guiando mi aproximación más específica sobre reconocer los aspectos potenciales de la persona con esquizofrenia más allá de la sintomatología negativa que presente y también entender la influencia de la alta emoción expresada y el estrés en el aumento del riesgo de reagudizaciones. Puntualmente me centraré en torno al suicidio como consecuencia de la evolución deficitaria y el quiebre existencial, la pérdida de libertad y autonomía de la persona; y un tipo de tratamiento de rehabilitación que apunta a un abordaje “humanizante” en particular: el programa “Puertas abiertas” que funciona en la sala 14 del Hospital Vilardebó.

Para este fin, realizamos una entrevista en conjunto, con los compañeros Marcelo De Boni y Mariela Frontini, al Psicólogo Alfredo Perdomo, co-coordinador del programa; y se contó con la participación activa del usuario Herton Jerez Gerez por su propia iniciativa, quien nos compartió parte de su obra en el marco del programa (un cuadro y un bellísimo poema-canción de su autoría).

La experiencia significó en lo personal una vivencia de una intensidad inusitada, hasta en la percepción temporo-espacial, casi como si se tratara de un viaje.


Esquizofrenia.

Definición de Henry Ey:

Psicosis crónica que altera profundamente la personalidad y que debe ser considerada como una especie dentro de un género, el de las psicosis crónicas. Caracteriza por una transformación profunda y progresiva de la persona, quien cesa de construir su mundo en comunicación con los demás para perderse en un pensamiento autístico, o caos imaginario. Generalmente el diagnóstico se entiende como un conjunto de trastornos en los que dominan la discordancia, la incoherencia idea-verbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones mal sistematizadas y perturbaciones afectivas profundas, en el sentido del desapego y de la extrañeza de los sentimientos, trastornos que tienden a evolucionar hacia un déficit y hacia una disociación de la personalidad.”

Desde el Manual de Psiquiatría de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (Vallejo Ruiloba, entre otros, 2009), se aborda la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos de una manera conjunta, y explica que las razones son las siguientes:

“a. No existen síntomas patognomónicos de la esquizofrenia, y los diferentes trastornos psicóticos en gran medida se diferencian entre sí por criterios arbitrarios de intensidad, duración y tipos de síntomas.
b. Los diferentes trastornos psicóticos se comprenden mejor como formando parte de un continuo de factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos, síntomas y curso/pronóstico.
c. Todos los trastornos psicóticos tienen en común tanto el tratamiento antipsicótico como el psicosocial, con aspectos particulares que variarán en función del tipo y gravedad del trastorno.”

El concepto de esquizofrenia no ha sido nunca uno, único y las diversas concepciones de la enfermedad han generado distintos modelos psicopatológicos sobre los síntomas y su origen. Por ejemplo, Emil Kraepelin puso mayor énfasis en el aspecto deficitario de las funciones psíquicas afectadas, EugenBleulersin embargo, sobre la desorganización del pensamiento y la afectividad, y Kurt Schneider en “el valor de las experiencias psicóticas psicológicamente incomprensibles”. (1970)

A partir de éstos y sus interpretaciones mezcladas es que surgen todas las otras. El DSM-IV es un ejemplo de cómo los “consensos”integran a los modelos clásicos en un único modelo, pero que los desvirtúa en una gran mezcla de síntomas, por lo que se registran unas 23 definiciones de esquizofrenia en el último siglo, esto ha motivado que históricamente se hayan descrito más de cien síntomas en la esquizofrenia, aunque muchos de ellos lo que cambia es la  intensidad o cualidad del mismo síntoma.

El patrón clínico más característico de la esquizofrenia podría ser la cronicidad de una combinación de síntomas negativos, desorganizados y psicóticos; sin embargo, el establecimiento temporal de la cronicidad no es algo del todo claro, así como la delimitación de otros trastornos psicóticos como el trastorno esquizo-afectivo, el trastorno delirante y determinadas psicosis atípicas.

La esquizofrenia se manifiesta por fases: premórbida (inespecífica), prodrómica (semiespecífica) y psicótica (específica). Habitualmente ocurre un tiempo de enfermedad no tratada, el que transcurre entre los primeros síntomas y el primer tratamiento. La evolución es muy difícil de prever porque depende de todo tipo de factores, como las redes sociales de apoyo, accesibilidad a la salud, consideración en el empleo y la familia; pero también factores que influyen negativamente, a saber: “antecedentes familiares de esquizofrenia, sexo masculino, mal ajuste premórbido, baja capacidad intelectual, edad de comienzo precoz, comienzo insidioso, ausencia de factores desencadenantes, síntomas negativos marcados en el primer episodio y falta de conciencia de enfermedad o de colaboración con el tratamiento.” (Peralta, Víctor y Cuesta, Manuel; 2009)

 Rehabilitación.

La palabra re-habilitación ha sido, por un tiempo, eje de discusión en el campo de la salud mental.

Ésta parece sugerir, que hay que volver a habilitar o de recuperar algo que se perdió, que actualmente no se tiene,Pero esta concepción ha cambiado, en la actualidad se interpreta que lo que se afectó de una forma u otra, debido a la enfermedad, ya no se pretende que vuelva a un estado anterior, sino que se piensa en la actualidad de la persona.

Siguiendo el Consenso Intercentros del Uruguay (Comisión Intercentros de Rehabilitación Psicosocial del Uruguay, 2005):

“…la Rehabilitación puede definirse como un modelo terapéutico integral basado en el paradigma biopsicosocial que apunta a mejorar la calidad de vida del paciente, su familia y la comunidad. Se encuentran entre sus objetivos específicos la prevención primaria, secundaria y terciaria, y está dirigido a las personas con trastornos mentales severos y persistentes. El trabajo en rehabilitación biopsicosocial desde lo cultural y ambiental, implica el encuentro entre la persona que presenta un trastorno mental, su familia, su entorno y el equipo referente.”

A nivel internacional surge la Declaración de Consenso con respecto al concepto de Rehabilitación Psicosocial entre diferentes organizaciones en el año 1997, en la cual se plantea:

“La Rehabilitación Psicosocial es un proceso que facilita la oportunidad a individuos – que están deteriorados, discapacitados o afectados por el handicap - o desventaja - de un trastorno mental – para alcanzar el máximo nivel de funcionamiento independiente en la comunidad. Implica a la vez la mejoría de la competencia individual y la introducción de cambios en el entorno para lograr una vida de mejor calidad posible para la gente que ha experimentado un trastorno psíquico, o que padece un deterioro de su capacidad mental que produce cierto nivel de discapacidad. La RP apunta a proporcionar el nivel óptimo de funcionamiento de individuos y sociedades, y la minimización de discapacidades, dishabilidades y hándicap, potenciando las elecciones individuales sobre cómo vivir satisfactoriamente en la comunidad”

A partir de las distintas definiciones, se trata entonces de “habilitar” funciones que no se ejercen lo suficiente y alentar el aprendizaje de otras funciones, que favorezcan habilidades sociales y laborales, es necesario un empeño consistente para entrenar estas funciones, debido a la “abulia”, o la poca motivación para cualquier actividad. De lo que se trata, entonces, es de fomentar un nuevo proyecto de vida, a través de nuevas capacidades potenciales.

Pero la rehabilitación tiene como condición necesaria, para que sea posible, que el usurario esté compensado, con la medicación adecuada y que no esté totalmente deteriorado psíquicamente.

En caso de ser efectiva la rehabilitación, se reducen notablemente las internaciones por reagudización, las dosis de medicación y se favorece la reinserción socio familiar.

A lo que se apunta, en definitiva, es a la mejora integral de la calidad de vida.

Calidad de vida.

El concepto dentro del campo de la salud es relativamente reciente, de la década de los 90.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define calidad de vida como la “percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones”

La longevidad característica de la vida moderna, no se relaciona directamente con una mejor calidad de vida. El estilo de vida moderno implica una serie de factores estresantes, potenciado por los cambios socio-tecnológicos. Hoy por hoy, se sabe que el estrés es determinante para enfermar y por supuesto, deteriora la calidad de vida.

“El Grupo de Trabajo Europeo de la Organización Mundial de la Salud (Levi, L., 2001) estima para el 2020 que el stress sea la causa principal de muerte, vinculándola en primer lugar a afecciones cardiovasculares y a las depresiones con su consecuente riesgo suicida.”(“Calidad de vida relacionada con la salud: Aspectos conceptuales” Schwartzmann, Laura; 2003)

Por otro lado, esto ha repercutido también en la atención en salud, la preocupación está puesta en los aspectos tecnológicos en detrimento de la relación comunicacional paciente – profesional; se sobrevive a un número mayor de enfermedades pero poco se promueve el bienestar.

El estrés propicia la cronicidad de determinadas enfermedades, lo cual determina la necesidad deuna medida como la de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)

Esta medida toma la percepción del paciente,para la evaluaciónde los resultados en salud. La medicina tradicional no tiene en cuenta que, el estado de ánimo es sumamente importante para el estado de salud, y también el soporte social.

El estrés y una medida pobre de la Calidad de Vida Relacionada a la Salud, traen como posibles consecuencias; especialmente entre pacientes esquizofrénicos; un estado depresivo que, en muchas ocasiones, tiene un desenlace fatal porque la persona decide acabar con el sufrimiento de modo definitivo.

 Depresión y suicidio.

“No hay más que un problema filosófico verdaderamente serio: el suicidio. Juzgar que la vida vale o no vale la pena de que se la viva es responder a la pregunta fundamental de la filosofía. Las demás, si el mundo tiene tres dimensiones, si el espíritu tiene nueve o doce categorías vienen a continuación. (…) Matarse, en cierto sentido, y como en el melodrama, es confesar. Es confesar que se ha sido sobrepasado por la vida o que no se comprende ésta. Sin embargo, no vayamos demasiado lejos en estas analogías y volvamos a las palabras corrientes. Es solamente confesar que eso "no merece la pena". Vivir, naturalmente, nunca es fácil. Uno sigue haciendo los gestos que ordena la existencia por muchas razones, la primera de las cuales es la costumbre. Morir voluntariamente supone que se ha reconocido, aunque sea instintivamente, el carácter irrisorio de esa costumbre, la ausencia de toda razón profunda para vivir, el carácter insensato de esa agitación cotidiana y la inutilidad del sufrimiento.”(Camus, Albert; “El mito de Sísifo”; 1942)

El ensayo de Albert Camus: “El mito de Sísifo”, toma su título de un personaje de la mitología griega.Sísifohizo enfadar a los dioses por su extraordinaria astucia; como castigo, fue condenado a quedar ciego y a empujar eternamente una roca gigante hasta la cima de una montaña, sólo para volver a caerse rodando hasta abajo, desde donde debía recogerla y empujarla otra vez hasta arriba y así para siempre.Sísifo representa a aquél que se muestra consciente de la completa inutilidad de su vida. También es aquél que, incapaz de entender el mundo, lo enfrenta sin embargo en todo momento a pesar de no comprenderlo. El hombre rebelde va a ser entonces, el que se encuentre en todo momento de frente al mundo y para ello se necesita una ética de la cantidad, no de la calidad, que sume la mayor cantidad de experiencias. Esta "eterna vivacidad", este enfrentarse siempre con el absurdo a través de muchas experiencias es justamente lo que daría sentido a no huir ni lamentarse de lo absurdo de la vida. Para Camus, Sísifo experimenta la libertad por un momento, cuando llega arriba con la roca y todavía no se ha caído. Ahí, Camus sentía que Sísifo, aun siendo ciego, sabía que en la cima, el paisaje sería hermoso y debía sentir como gratificante el haber conseguido el ascenso, aun cuando la recaída es inminente: "Uno debe imaginar feliz a Sísifo", dice Camus, y estos momentos de felicidad, aparentemente es lo que lo salva del suicidio.

Cástulo Cisneros, nos indica en “Depresión, suicidio y esquizofrenia” (2005) la importancia de la depresión en los pacientes con esquizofrenia, y que además muchas veces pasa desapercibida para los clínicos o confundida en otros síntomas, desencadenando que el suicidio sea lamentablemente común en personas con este padecimiento.

La atención debe estar fundamentalmente colocada en los elementos premórbidos, sobre todo los síntomas depresivos, a fin de poder tener un diagnóstico precoz y por ende un tratamiento adecuado.

Las observaciones clínicas han mostrado que las ideas suicidas se dan más, en los pacientes con alucinaciones auditivas y que más les cuesta el relacionamiento social. Varios autores relacionan a las ideas de autoeliminación con la disminución de la calidad de vida, es decir, depresiones recurrentes. “La disminución de la calidad de vida no es solamente el resultado del proceso esquizofrénico, sino que también está originada por la presencia de insatisfacciones vitales severas y los síntomas extrapiramidales desencadenados por la medicación antipsicótica.”(Cisneros, 2005)

La depresión se presenta en cualquiera de las etapas del curso clínicode la esquizofrenia.Es muy importante poder distinguir los síntomas depresivos de los síntomas negativos. En la depresión la tristeza es el eje en el que gira el cuadro clínico, sin embargo, en el paciente esquizofrénico sin depresión sobresale el embotamiento afectivo.

Además del cuadro depresivo propiamente dicho, se les debe sumar la atención también a otros indicadores de riesgo de suicidio, como la desesperanza y el aislamiento en lo social, generalmente potenciado por una mala situación en lo económico.

Desde el psicoanálisis se sostiene; a partir de planteos históricos, como los de Freud o Lacan; que en el suicidio:“habría un deseo de matar a otro, es evidente que el suicida supone triunfar sobre ese Otro inconsistente, herirlo de muerte o matarlo, con su propia muerte, como recurso último, ofreciendo su desaparición como sujeto y quedando como resto, como cosa, definitivamente, sin pretender un después.”(Barrionuevo, J. “Suicidio e intentos de suicidio”, 2009)

Cástulo Cisneros;en la revista de Psiquiatría Biológica;como complemento a su planteo de un posible tratamientocon antipsicóticos con determinadas características fundamentadas en su presentación, menciona también el tratamiento psicosocial, en el que incluye estrategias de psicoterapia de tipo individual, grupal y familiar, con el fin de captar cuanto antes los síntomas depresivos y la sensación de desesperanza, intentar en la medida de lo posible mejorar redes sociales que pueda tener de apoyo, en definitiva, desarrollar estrategias tempranas de para enfrentar una probable depresión

Tomando como referencia el artículo “Hacia una Rehabilitación Psicosocial Integral en el Uruguay” de  Dogmanas,del Castillo y  Villar, sabemos que en los últimos 25 años en nuestro país se han ido realizando una serie de cambios en el marco del Plan Nacional de Salud Mental (1986), la humanización de los tratamientos, la descentralización de los servicios asistenciales, la creación y desarrollo de la Red de SaludMental y la mejora de los tratamientos psicofarmacológicos, todo esto ha llevado a que la población de los asilos haya disminuido. Esto habilita a la profundización de los abordajes psicosociales.


 “Humanización de los tratamientos”.

La búsqueda entre tanto absurdo, del momento de felicidad del Sísifo; de esos momentos,que lo salvan del suicidio

Un ejemplo para referirnos a la “humanización” de los tratamientos, para la profundización de los abordajes psicosociales en la rehabilitación de pacientes con esquizofrenia, es justamente el denominado por sus coordinadores “Espacio humanizante”;programa “Puertas abiertas” que funciona en la sala 14 del Hospital Vilardebó.

“Este espacio, que para la dimensión técnicoinstitucional es de rehabilitación psicosocial, para nosotros es un espacio humanizante y productivo”(Perdomo, A; Penino, R; “Un espacio humanizante en un hospital psiquiátrico”, 2012)

Se trata de un dispositivo de Rehabilitación Psicosocial para pacientes internados en el sector Hombres del Hospital PsiquiátricoVilardebó; consta de diversos talleres y modalidades grupales, con fundamentos en la Terapia Gestalt y el Esquizoanálisis esencialmente.Está a cargo de los Licenciados en Psicología: RáulPenino (fundador en el año 1993) yAlfredo Perdomo (desde 1994).

Desde una postura más cercana al Esquizoanálisis, la “locura” (o lo patológico diríamos), se entiende como un “quiebre en el devenir existencial en el sujeto” hasta ahora, es decir, a este momento; y se vuelca toda la atención a las potencialidades que tenga, a pesar del deterioro propio del padecimiento, en el entendido que la producción psíquica no se detiene, sino que, a veces, gracias a la posibilidad de “emerger” que se le brinda, toma una intensidad muy grande. Todo esto enmarcado en una actitud frente al usuario, que dista de ser como el tradicional “encuadre” de las técnicas psi; sino que se privilegia el encuentro y el vínculo: “lo humano por sobre lo técnico”.

El cambio drástico, en el sujeto internado, del entorno familiar-barrial, a lo institucional, genera la necesidad de conectarse de otros modos, inéditos hasta ahora, y tener que realizar un proceso de individuación. El trabajo en la sala, apunta a facilitar esta producción de la subjetividad en los tres niveles que señalaron Deleuze y Guattari;  a saber: Producción de Producción (lo nuevo, creativo, etc.). Producción de Reproducción (aquello que se mantiene más o menos igual o estable – lógicas institucionales por ejemplo) y Producción de Antiproducción (lo destructivo, necesario para la construcción de lo nuevo). Niveles que deben pensarse siempre entreverados entre sí, por lo que no es fácil identificarlos; además la producción de subjetividad (nuestra autoproducción o autopoiesis) está profundamente influenciada por nuestro entorno.

“El usuario de este Hospital, en el proceso de internación, necesita generar nuevas autopoiesis que lo hagan tender a una mínima producción estable. Se puede decir que la falla principal está en el Proceso de Reproducción (pero no exclusivamente, la Producción y la Antiproducciòn siguen jugando). Le falta la estructuración psíquica necesaria para tolerar de otra forma tanto al Ello como a la Realidad.”(Perdomo, A; 2012)

El dispositivo funciona en base a estímulos de todo tipo, que permitan potenciar la subjetividad tendiendo a que esta autopoiesis se enriquezca. Lo que se pretende es; primero, generar efectos de rehabilitación psicosocial en los usuarios; además, generar cambios que sean beneficiosos para el usuario y su posible reinserción social. Intentar que la internación, a través de este espacio, sirva como sostén de su situación.

El método a través del cual esto se lleva a cabo sería: Generar devenires espaciotemporales subjetivantes, en Modalidades Grupales y Psicosociales. Estos espacios y los estímulos que lo conforman, requieren de un esfuerzo personal del paciente para conectarse con las dinámicas, tiene que modificar su “sí mismo”, debe adaptarse. En este contexto, deben adoptarse oportunas Tecnologías del Yo [término del Psicólogo Michel Foucault:  “Son tecnologías que permiten localizar a un sujeto en el medio de un complejo entramado de técnicas, procedimientos disciplinarios y dispositivos del poder, por ejemplo: “tecnología de la confesión que asegura el “autoconocimiento” desde la introspección, es decir, el “autoexamen de conciencia”, el que descifrado de un modo adecuado por los expertos, le permitía al sujeto alcanzar la “normalidad” y la “salud mental”. (Albano, S. Michel Foucault. Glosario de Aplicaciones. 2005)].

El estímulo se da a través de lo que denominan “grupos dinámicos espontáneos”. Los materiales a encontrar en la sala pueden ser: mesa de pin pong, juegos de mesa, materiales para dibujo y pintura, libros, etc; y recursos humanos a disposición del usuario, teniendo en cuenta algunos necesarios límites y una continentación oportuna, según las distintas situaciones; por ejemplo: no fumar, no usar la sala como comedor, no entrar sin ropa ni descalzo, (higiene adecuada) etc.

“Ejemplos de esta Dinámica: mientras algunos usuarios juegan al pin pong, otros leen, otros conversan entre sí, otros conversan en un grupo espontáneo con el Psicólogo (donde en función de la situación implementará las reglas que técnicamente vea adecuadas), etc…”(Perdomo, A; 2012)

A continuación se detallan los talleres dirigidos por psicólogos, profesores, estudiantes y enfermeros:
“Locos por el arte” (espacio de expresión artística)
Taller de Humor (se cuentan y leen chistes, situaciones de humor, etc.)
Taller de Música (se cantan y tocan canciones conocidas, y también se crean nuevas piezas)
Taller de Periodismo (espacio de producción de proyecto de Diario del Hospital)
Taller Divagarium (a partir de estímulos, que pueden ser una canción, una lectura, etc. se da un espacio de producción oral).
Taller de Cerámica (espacio de producción de arte con dicho material)

 Algunas líneas a modo de cierre.

Esta “filosofía” por denominarlo de alguna manera, la interpreto; desde mi lugar de estudiante para la reinserción social del sujetointernado, en este tan duro proceso de crisis que vive; como relacionada de algún modo, al mito de Sísifo. La inclusión del arte, a través de todos los talleres, la posibilidad de que existan “puertas abiertas” de relacionamiento con el afuera para atenuar de alguna forma como sea posible, o mejor dicho, sobrellevar la terrible experiencia del padecimiento en sí mismo, más los efectos secundarios no deseados de los necesarios tratamientos farmacológicos, que muchas veces dificultan aún más el relacionamiento psicosocial, en definitiva, un espacio humanizante, en el que se sumen momentos como el de Sísifo en la cima, feliz aunque sea por un instante y el rodar abajo se sepa inminente. El producir, el compartir, el sentir, como posibilidad entre tantas dificultades, para un mejor pronóstico, o al menos para que el absurdo de la fatiga producida por el dolor, no genere el desenlace suicida del esquizofrénico.

El gran error, el único error, sería creer que una línea de fuga consiste en huir de la vida, evadirse en lo imaginario o en el arte. Al contrario, huir es producir lo real, crear vida, encontrar un arma” (Deleuze, G; Parnet, C; “Diálogos”, 1980)





Referencias.

-López-Ibor, J. (2002). “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM-IV-TR”. Masson.
- Ey, Henry. (1996). “Tratado de Psiquiatría”.Masson.
- Del Castillo, Villar,Dogmanas. (2011) “Hacia una Rehabilitación Psicosocial Integral en el Uruguay”. Psicología, Conocimiento y Sociedad, Vol 1, No 4. Recuperado de http://revista.psico.edu.uy/index.php/revpsicologia/article/viewArticle/102
- Schwartzmann, L. (2003) “Calidad de vida relacionada con la salud: aspectos conceptuales” Ciencia y Enfermería. vol.9 no.2 Concepción. Recuperado de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532003000200002&lng=en&nrm=iso&ignore=.html
- Cisneros, C. (2005) “Depresión, suicidio y esquizofrenia” Avances en Psiquiatría Biológica Vol 6. Recuperado de http://issuu.com/psiquiatriabiologica/docs/8_depresi__n_suicidio_y_esquizofren/1?e=5742529/5777744
- Palomo;  Jiménez-Arriero. (2009)“Manual de Psiquiatría”. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Recuperado dehttp://www.aen.es/docs/Manual_Psiquiatria.pdf
- WAPR (Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial)OMS (Organización Mundial de la Salud) (1997) “Rehabilitación Psicosocial:Declaración de Consenso WAPR / WHO”. Recuperado dehttp://www.asvar.es/WHO_WAPR_Declaracion_de_consenso_esp.pdf
- Deleuze, G; Parnet, C; (1980) “Diálogos” Recuperado de http://gnoseologia1.files.wordpress.com/2011/07/deleuze-gilles-claire-parnet-dialogos.pdf
- Ferreira M, (2006) “Inclusión y el aporte específico de las artes plásticas en el proceso de rehabilitación” Recuperado dehttp://www.arteysalud.psico.edu.uy/articulos/art%202008/articulo%20mariana.html
- Perdomo, A. (2012) “Un espacio humanizante en un hospital psiquiátrico” Recuperado dehttp://www.psicologos.org.uy/documentos10/XXIEncuentro_trabajos2010/XXI%20Encuentro%20Trabajo_Perdomo%20Penino.pdf



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